Роман Беккер
Теперь расскажу о моих критериях выбора антипсихотиков (нейролептиков).
Опять-таки, первый и наиважнейший критерий - ДОКАЗАННОСТЬ ЭФФЕКТА, понимаемая как наличие большого массива хорошо организованных, строгих, методологически безупречно корректных РКИ, дающих согласующиеся друг с другом результаты и показывающих статистически достоверное преимущество данного АП над плацебо при лечении психозов, плюс наличие качественных мета-обзоров (например, Кокрановских), подтверждающих мои собственные выводы. Плюс - весьма важно наличие лицензии FDA, поскольку, как я уже писал, FDA - орган весьма консервативный и суровый в оценках. Ну с антипсихотиками в этом плане легче, чем с антидепрессантами - сложно вспомнить антипсихотик (особенно из современных атипичных), у которого была бы лицензия ЕС и не было бы лицензии FDA.
Второй важнейший для меня критерий, как я уже писал - СООБРАЖЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА. По этому критерию сразу пролетает клозапин (азалептин) с его вероятностью агранулоцитозов 1-2% и с высокой летальностью при совершении им суицидов. Я НИКОГДА не назначаю клозапин в качестве снотворного или седатика, как это любят делать многие советские врачи. И НИКОГДА не назначаю клозапин в качестве антипсихотика первой линии, у больных, не имеющих достоверно установленной резистентности к другим антипсихотикам или изначально неблагоприятного течения заболевания. В то же время я обожаю клозапин в антипсихотических дозах у больных резистентных и трудных в терапии. И, в отличие от совковых врачей, не боюсь им пользоваться в дозах вплоть до 900 и даже выше, если надо. Кому надо тот знает - среди моих френдов есть получающие клозапин
По этому же критерию - безопасности для пациента - сразу пролетает столь любимый многими советскими врачами хлорпромазин (аминазин). Во-первых, он вызывает аллергические реакции (в том числе такие опасные, как буллезный дерматит или анафилактический шок) на порядок чаще любых других фенотиазинов. Во-вторых, патологически, неприемлемо гепатотоксичен. В-третьих, гораздо чаще других фенотиазинов, хотя и реже клозапина, вызывает гематологические осложнения (лейкопению, агранулоцитоз). В-четвёртых, он неприемлемо, абсолютно не пропорционально его довольно слабенькой антипсихотической активности, депрессогенен (намного депрессогеннее галоперидола, на втором месте после ушедшего на покой резерпина - то есть, на сегодня абсолютный чемпион по депрессогенности). И может служить причиной самоубийства больного на почве индуцированной аминазином депрессии. Короче говоря- аминазин я не назначаю. Никогда. Ни как снотворное или седативное, ни как антипсихотик, ни как противорвотное. Вообще никогда и никак. Потому что существует 100500 и 1 более безопасных препаратов.
По этому же критерию - безопасности для пациента - сразу пролетает (во всяком случае в качестве препарата первой линии) сертиндол (сердолект), имеющий неприемлемую кардиотоксичность (склонность укорачивать интервал QT и предрасполагать к жизнеопасным сердечным аритмиям, в том числе пируэтной желудочковой тахикардии). Пролетал бы и пимозид, обладающий свойствами антагониста кальция, если бы он был доступен в России. Для меня было шоковым открытием, что в России некоторые врачи позволяют себе назначать сердолект с ходу, в качестве препарата первой линии, даже больным абсолютно не психотическим (например, страдающим депрессиями или ДП/ДР), причем без контроля ЭКГ, без коррекции электролитов (K и Mg) крови, причем одновременно с трицикликом, который сам по себе кардиотоксичен. У нас в Израиле за подобное назначение кастрируют кривыми садовыми ножницами
А если серьезно - в нормальных странах ОЧЕНЬ легко лишиться диплома и лицензии за подобное назначение.
По этому же критерию - безопасности для пациента - сразу пролетает столь любимый многими советскими врачами трифлуоперазин (трифтазин). Да, он значимо кардиотоксичен. Вы и представить себе не можете, СКОЛЬКО необъяснимых "внезапных смертей" происходит в психушках РФ и Украины на почве назначения трифтазина и последующего развития сердечной аритмии. Никто не проводил анализов, не собирал статистики. Ее просто НЕТ. И, спрашивается, зачем назначать трифтазин, если как среди атипиков, так и среди типиков есть гораздо более безопасные, менее кардиотоксичные препараты (пусть зуклопентиксол, флупентиксол, да тот же галоперидол)?
По этому же критерию - безопасности для пациента - сразу пролетает другой весьма любимый советскими врачами антипсихотик - тиоридазин (сонапакс). Помимо высокой кардиотоксичности и склонности творить нехорошие вещи с интервалом QT, он еще и значимо гепатотоксичен и умеет творить нехорошие вещи с сетчаткой глаза (вызывать пигментный ретинит). А антипсихотик из него крайне слабый, чтобы не сказать никакой, негодный. И никаким, блядь, "корректором поведения" сонапакс НЕ является, все это совковая блажь, выдуманная и высосанная из пальца Авруцким в 70-е. И применение сонапакса при неврозах - НЕУМЕСТНО. Истинным противотревожным действием он НЕ обладает.
По этому же критерию - безопасности для пациента - сразу пролетают в качестве препаратов первой линии ВСЕ БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЯ типичные нейролептики, а также близкие к типикам по спектру рецепторной активности рисперидон (рисполепт и др.), палиперидон (инвега) и амисульприд (солиан). Почему? А потому, ребята, что есть у нейролептиков такая редкая, но ОЧЕНЬ опасная побочка - ЗНС, или Злокачественный Нейролептический Синдром. И эта побочка ГОРАЗДО чаще встречается у типичных и близких к типичным нейролептиков, чем у современных атипиков. И мне доводилось видеть тяжелые ЗНС-подобные гипертермические реакции на солиан и рисполепт. Поэтому - типик в качестве препарата первой линии для нерезистентного или первичного больного - извините, но НЕТ. Категорически НЕТ. Я не из тех, кто любит "сначала полечить галоперидолом или клопиксолом, а потом перевести на атипик". Это неправильно еще и потому, что при таком подходе неизвестно, работает ли атипик, на который больного перевели после купирования остроты, или нет. А еще, кстати, у типиков и близких к ним препаратов есть такое свойство давать острые дискинезии, и это бывает не только неприятно и страшно для больного (когда перекосит лицо, шею или сама собой задирается нога), но и опасно для жизни (если дискинезия затронет мышцы гортани или дыхательные мышцы межреберья и диафрагмы - а такое бывает). А еще у типиков и близких к ним препаратов типа рисперидона и амисульприда есть такое свойство давать тяжелейшую акатизию, от которой больной может выпрыгнуть в окно. Нахуй оно мне надо, простите. Во всяком случае - в качестве препаратов первой линии.
По этому же критерию - безопасности для пациента - сразу пролетает в качестве препарата первой линии Сафрис (азенапин), имеющий неприемлемо высокую частоту тяжёлых аллергических реакций.
Далее... Третьим по важности, после соображений безопасности и эффективности, идут соображения минимизации побочек и обеспечения долгосрочного комплайнса (согласия на лечение), и улучшения качества жизни. Из этих соображений я не люблю препараты, которые нужно принимать 2-3 раза в день (например, простой, непролонгированный сероквель). Не люблю препараты, дающие неприемлемые метаболические побочки (значительную прибавку веса, нарушение толерантности к глюкозе, риск развития сахарного диабета II типа, гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию). Не люблю чрезмерно седативные препараты. Не люблю препараты, дающие выраженные ЭПС и акатизию. Не люблю препараты, сильно повышающие пролактин (рисперидон, палиперидон, амисульприд, сульпирид). Из этих соображений я для длительной терапии предпочитаю не оланзапин (зипрекса и др.), и не рисперидон/палиперидон, и не амисульприд, а менее метабологенный кветиапин или полностью лишенные метаболических побочек арипипразол (абилифай и др.), зипрасидон (зелдокс). При условии, конечно, что они "идут" конкретному больному, подходят ему и хорошо держат его, удерживают от обострений.
Далее.. Четвертым по важности, после вышеуказанных соображений, для меня идут соображения наличия у препарата дополнительных видов активности помимо собственно антипсихотической: наличие у него попутной нормотимической, антидепрессивной, "антинегативной" (антидефицитарной), про-когнитивной, "анти-деперсонализационной" активности. За это я очень люблю кветиапин, оланзапин, арипипразол, зипрасидон, клозапин, азенапин (сафрис). Настолько люблю, что иногда соображения, связанные с наличием у препарата дополнительных видов активности, перевешивают всё другое, и даже соображения безопасности (как для клозапина и азенапина).
Далее... Пятое по важности - давность пребывания препарата на рынке, наличие у него дженериков, адекватная цена, хорошо изученные долгосрочные последствия.
А так, в целом, из атипиков у меня самый любимый и часто назначаемый - сероквель (зипрекса вторая по частоте, абилифай на третьем месте), а из типиков - старый, добрый, изученный вдоль и поперек галоперидол в умеренных дозах (зуклопентиксол второй по частоте, флупентиксол и фторфеназин на третьем месте).
